要徹底杜絕醫(yī)患聯(lián)手騙保事件的發(fā)生,監(jiān)管部門不僅要繼續(xù)查漏補(bǔ)缺,完善相關(guān)法律法規(guī),更要加大督查力度,不斷暢通人民群眾監(jiān)督舉報(bào)渠道

　　新農(nóng)合資金是農(nóng)民看病的“保命錢”。然而,在貴州部分地區(qū),從縣醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室再到私立醫(yī)院均查出存在套騙新農(nóng)合資金的行為,甚至醫(yī)患合謀騙保。如六盤水市,抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)135家,發(fā)現(xiàn)存在涉嫌套取新農(nóng)合基金及基金管理不規(guī)范的有107家,高達(dá)76.30%；安順市抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)41家,均不同程度存在套取新農(nóng)合資金的行為,問題查出率達(dá)100%(8月17日中國新聞網(wǎng))。

　　醫(yī)保基金是救命錢,卻不時(shí)被蛀蟲蠶食。據(jù)統(tǒng)計(jì),僅2012年至2013年8月,江蘇省徐州市檢察機(jī)關(guān)就查處涉及醫(yī)保基金犯罪7件18人,涉案金額超千萬元,個(gè)案動(dòng)輒就是超百萬元的大案,其中貪污罪4件7人,合同詐騙罪兩件10人,玩忽職守罪1件1人。據(jù)徐州市泉山區(qū)人民檢察院辦案檢察官介紹,騙取醫(yī)保基金犯罪有三大特點(diǎn):在犯罪手段上,多采用虛構(gòu)診療事實(shí)的方法騙取醫(yī)保基金。主要表現(xiàn)為醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通過虛假治療、虛假出藥、辦理假住院、偽造他人醫(yī)保卡等方式騙取醫(yī)保基金。

　　從表面上看,盡管騙保所套現(xiàn)的是卡內(nèi)余額現(xiàn)金,但實(shí)際上,是將醫(yī)保卡內(nèi)的國家補(bǔ)貼部分給掏空了。而參保人今后在遇到大病或重病時(shí),醫(yī)保補(bǔ)充基金就無法使用,還可能面臨醫(yī)保卡被凍結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。一旦醫(yī)保卡被凍結(jié),參保人在遭遇重大疾病時(shí),就很難再享受國家的醫(yī)療保障。

　　現(xiàn)在的問題是,醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀騙保之所以頻發(fā),與醫(yī)院、患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方都有密切關(guān)系。在醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)方面,出于追求經(jīng)濟(jì)利益的考慮,部分醫(yī)院利用醫(yī)保基金定額支付的特點(diǎn),違反臨床診療技術(shù)規(guī)范,人為分解治療過程,使病人多次入院,造成醫(yī)保基金重復(fù)支付,更有個(gè)別醫(yī)院采取“空床住院”或偽造醫(yī)療文書“掛床住院”方式,騙取醫(yī)保基金。在患者方面,一些人對現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的認(rèn)識(shí)不到位,為了眼前蠅頭小利,置自身和其他社會(huì)成員長遠(yuǎn)利益于不顧,與一些醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)串通,違法違規(guī)套取國家醫(yī)保基金。

　　按照目前醫(yī)保的支付方式和激勵(lì)機(jī)制,醫(yī)院、醫(yī)生、患者的利益一致,監(jiān)管部門面對騙保行為往往無法做到有效管控。尤其是一些病人偏少的基層醫(yī)院經(jīng)營壓力較大,往往會(huì)通過騙保的方式創(chuàng)收。因此,為有效遏制醫(yī)患聯(lián)手騙保,堵塞醫(yī)保卡實(shí)施過程中的漏洞,有必要逐步建立起專群結(jié)合的防治體系。

　　一方面,醫(yī)保部門不僅需要通過信息技術(shù)等手段,對醫(yī)保報(bào)銷進(jìn)行精細(xì)化審核,更要對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行研究分析,盡快轉(zhuǎn)型為專業(yè)性醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),創(chuàng)新監(jiān)管方式,以有效遏制騙保亂象。另一方面,通過引入市場化機(jī)制進(jìn)行報(bào)銷目錄管理、慢病管理、診療計(jì)劃以及付費(fèi)方式管理等,著力提高醫(yī)保監(jiān)管的能力。需要更多地引入社會(huì)監(jiān)督機(jī)制,因?yàn)橹灰�醫(yī)患雙方串通一氣,監(jiān)督就無從談起。同時(shí),應(yīng)把醫(yī)保基金的使用情況定期向社會(huì)進(jìn)行公布說明,要加強(qiáng)對醫(yī)保資金的審計(jì),并公布審計(jì)報(bào)告。只有開辟更多渠道,讓社會(huì)公眾能夠監(jiān)督醫(yī)保金的使用,才能起到釜底抽薪的作用。

　　在日常的醫(yī)療活動(dòng)中,醫(yī)患聯(lián)手騙保,醫(yī)院“邀請”患者住院。患者得了檢查實(shí)惠,醫(yī)院落了資金實(shí)惠,醫(yī)患在騙保上反倒形成了利益同盟。醫(yī)保按服務(wù)量支付,醫(yī)院治療越多,醫(yī)保支付就越多,醫(yī)院當(dāng)然有積極性多治；患者往往以身體健康最大化為目標(biāo),特別是在報(bào)銷比例較高的情況下,不介意多治。雙方都樂意讓醫(yī)保多掏錢。這樣的騙保獲利行為無疑嚴(yán)重影響了法治社會(huì)、和諧社會(huì)的構(gòu)建。

　　要徹底杜絕醫(yī)患聯(lián)手騙保事件的發(fā)生,監(jiān)管部門不僅要繼續(xù)查漏補(bǔ)缺,完善相關(guān)法律法規(guī),更要加大督查力度,不斷暢通人民群眾監(jiān)督舉報(bào)渠道,做好制度設(shè)計(jì),拆散騙保同盟,對于賣假藥、抬藥價(jià),小病大治、過度醫(yī)療等騙保行為必須嚴(yán)懲,決不姑息,如此才能讓清廉而溫馨的風(fēng)氣腐敗基層醫(yī)療衛(wèi)生的每一寸空間。（吳學(xué)安）