醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是關(guān)系到國計民生的大事，牽動千家萬戶，受到黨中央的高度重視。2009年4月中央6號文件《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的發(fā)布，標志著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式啟動。經(jīng)過四年多的試點運行，逐步推進，已經(jīng)取得了重大階段性成果，積累了成功的經(jīng)驗，達成了廣泛的共識，用中國式辦法解決世界性醫(yī)改難題的思路已經(jīng)清晰。今天，我們有必要對一些關(guān)鍵問題進行深層理論梳理，全面推進新醫(yī)改向縱深發(fā)展。

　　1.“以藥補醫(yī)”：新舊體制轉(zhuǎn)換中的一個怪胎

　　在計劃經(jīng)濟體制下，我國公立醫(yī)院建設(shè)、員工工資和福利待遇由政府財政支付；藥企的生產(chǎn)由國家計劃安排，價格實行微利原則。在這種情況下，醫(yī)院的運行費用有個彈性缺口。為了彌補這一缺口，國家出臺了“藥價加成”的政策，即醫(yī)院在藥品進價基礎(chǔ)上可以附加一定比例（一般是15%），借以彌補醫(yī)院的運行費用。

　　改革初期，政府財政逐漸減少對公立醫(yī)院的補助，主導思想是“多給政策少給錢”，國家對醫(yī)院的預算撥款呈下降趨勢，政府補貼所占醫(yī)院收入的比重從1983年的24.0%下降到2008年的10.6%。但由于醫(yī)院的公立性質(zhì)，政府在醫(yī)療服務(wù)定價機制上仍然沿用計劃經(jīng)濟下的低價標準。而此時在藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域已全面實行了市場化改革，藥品價格的市場機制已經(jīng)形成。在這個充分市場經(jīng)濟和不完備計劃經(jīng)濟的雙重板塊擠壓下，一個“以藥補醫(yī)”的怪胎在“藥價加成”的胚胎中誕生了，并逐步演變?yōu)楦鞣N弊端的中心病灶。

　　醫(yī)院在“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”的政策鼓勵下，將醫(yī)生的收入和使用藥品收入掛鉤，不斷刺激醫(yī)務(wù)人員多用藥，用貴藥，依靠藥品收入支撐醫(yī)院運行的機制逐步形成。關(guān)鍵問題是，魔盒一旦打開，魔力便一發(fā)不可收拾。“藥價加成”本來是用于彌補醫(yī)院的運行經(jīng)費，“以藥補醫(yī)”被默認是因為藥價加成不僅要彌補醫(yī)院運行費用，還要彌補醫(yī)務(wù)人員因補助減少而失去的應(yīng)得報酬和福利待遇。與此同時，藥品流通企業(yè)推波助瀾，選擇通過抬高藥價以便留出空間給醫(yī)務(wù)人員“回扣”的方法占有市場，惡性競爭，甚至牟取暴利。一時間，“醫(yī)藥代表”遍布醫(yī)院，大行其道，甚至連一些國外知名藥企也卷入了這場不光彩的交易中。

　　應(yīng)該指出，這里“以藥補醫(yī)”的“藥”不僅指醫(yī)療處方中的藥品，還包括醫(yī)療耗材，像血管支架、骨科手術(shù)中的固定件以及牙科中的高值耗材等。醫(yī)生們像鼓勵用藥一樣向病人推薦這些耗材。所以，“以藥補醫(yī)”實際上已經(jīng)成為醫(yī)院利用藥物和耗材謀利的合法機制的總稱。

　　這種“以藥補醫(yī)”的機制表面上看減輕了政府財政的負擔，形成醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和藥企三方都受益的格局。實際上卻扭曲了醫(yī)療過程，導致資源的嚴重浪費，醫(yī)療費用的不合理上漲，加重了社會和患者的負擔，惡化了醫(yī)患關(guān)系，敗壞了醫(yī)德醫(yī)風，甚至滋生腐敗，帶來了嚴重的社會后果。因此，全面破除“以藥補醫(yī)”已勢在必行，刻不容緩。

　　2.提高醫(yī)務(wù)勞動的價值回報，回歸醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)尊嚴

　　與“以藥補醫(yī)”的弊端相關(guān)聯(lián)的制度安排是我們醫(yī)藥體制中長期存在的醫(yī)務(wù)勞動價值的缺陷性低估。在計劃經(jīng)濟體制下，我國醫(yī)務(wù)人員工資福利是國家包付的。醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)付出在醫(yī)院是一種象征性的支付，即掛號費，它并不代表醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。在改革初期，減少了對醫(yī)院的財政補助，開放了藥品和耗材的市場價格，但卻嚴格限制醫(yī)務(wù)勞動的收費價格提升。在這種機制中醫(yī)務(wù)人員的勞動價值體現(xiàn)莫名其妙地被抽空了，如同一場游戲，主角被邊緣化了。缺乏資金的醫(yī)院只能通過創(chuàng)收來彌補醫(yī)務(wù)人員工資和福利的缺失，而創(chuàng)收的渠道無非以藥補醫(yī)，以耗材補醫(yī)，以檢驗補醫(yī)，最后發(fā)展成個人收入和醫(yī)務(wù)人員的“業(yè)績”掛鉤，形成一個混亂的價值鏈條。

　　依據(jù)馬克思主義的勞動價值理論，在醫(yī)院的經(jīng)濟運行結(jié)構(gòu)中，不變資本投入分為兩部分，即固定資產(chǎn)及原材料。固定資產(chǎn)（建筑、設(shè)備等）的投入，以折舊的形式攤?cè)氡酒诮?jīng)濟運行過程，形成總價值的一部分；另一部分不變資本則是藥品和耗材，它是以進貨價進入總價值。這兩部分都以初期等值進入總價值，并不增加價值。而醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員和管理人員的勞務(wù)付出才是真正的價值創(chuàng)造過程，是醫(yī)務(wù)經(jīng)濟運行過程中真正的價值增值部分。具體來說，在醫(yī)務(wù)價值鏈條中，最重要的不是藥品、器材和檢驗設(shè)施，而是醫(yī)務(wù)人員憑借所學知識和長期工作所積累的寶貴經(jīng)驗來決定患者應(yīng)做哪些檢驗，根據(jù)檢驗結(jié)果認真分析判斷病情，做出正確的診斷，最后形成科學的治療方案。這個過程不僅需要嚴謹?shù)目茖W態(tài)度和豐富的知識儲備，還需要醫(yī)務(wù)人員的責任感和道德關(guān)懷，甚至還需要心理學知識的介入。醫(yī)生一旦接診病人，他就承擔了相應(yīng)的道義責任，其壓力可想而知。所以，醫(yī)務(wù)人員的勞動過程是一個知識價值和精神價值雙重創(chuàng)造過程，它應(yīng)在醫(yī)療經(jīng)濟過程中得到實實在在的價值體現(xiàn)。它不僅不應(yīng)當被忽略，而且不應(yīng)該用其他迂回或變相的形式去實現(xiàn)。

　　所以，我們必須要在破除“以藥補醫(yī)”體制的同時，合理提高醫(yī)務(wù)人員的勞動價值回報。在現(xiàn)代醫(yī)療體制中，一名合格的醫(yī)務(wù)人員需要比其他行業(yè)更嚴格和更長時間的正規(guī)教育、實習實踐和助理過程。由于現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)就業(yè)人員比其他行業(yè)人員有更大的繼續(xù)教育的壓力。根據(jù)國外的數(shù)據(jù)，西方國家醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)收入比社會平均職業(yè)收入一般要高出2到4倍。

　　只有通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革重構(gòu)醫(yī)療經(jīng)濟價值鏈條，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值創(chuàng)造，才能恢復廣大醫(yī)務(wù)人員作為生命天使的職業(yè)尊嚴。英國著名經(jīng)濟學家亞當·斯密在其《國富論》一書中指出：“我們把身體健康委托于醫(yī)生，像這樣重大的信用，決不能安然委托給卑微不足道的人，因此，他們所得的報酬，必須足以保持他們堪此重任所必要的社會地位。”

　　3.回歸公益，公立醫(yī)院的至善之道

　　新醫(yī)改必須確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)得以實現(xiàn)。從我國目前的社會管理實踐來看，公益和福利不同。福利是無償獲取，我國公民從幼到老享受著廣泛的福利待遇。僅從醫(yī)療保健方面來看，就包括公共衛(wèi)生的防疫系統(tǒng)、計劃生育服務(wù)系統(tǒng)、特殊病種的補助和應(yīng)急救助等等。而公益性服務(wù)應(yīng)收取一定的費用，但不以營利為目的。公益性項目收費的真正目的是限制對該服務(wù)的過度使用和濫用，同時，適當?shù)氖召M也體現(xiàn)了消費者應(yīng)承擔的責任，可以鼓勵消費者的參與感和對服務(wù)過程的關(guān)注與監(jiān)督。

　　公立醫(yī)院回歸公益的關(guān)鍵是政府投入必須到位。必須制定明確的規(guī)范和具體可行的指標體系、執(zhí)行程序，以確保哪些是政府必須承擔的，不能含糊其詞。首先各級醫(yī)院應(yīng)該有硬件建設(shè)的指標體系，政府必須保證這部分投入，不允許醫(yī)院以經(jīng)濟法人的身份獲取銀行貸款搞建設(shè)。因為一有貸款就要還本付息，就必須創(chuàng)收獲利，難免會違背公益性的原則；其次，政府還應(yīng)對醫(yī)院醫(yī)護人員培訓提升的機會予以經(jīng)費支持；最后，政府財政對醫(yī)院經(jīng)營過程中的合理性虧損要兜底，對結(jié)余要監(jiān)督核轉(zhuǎn)。對公立醫(yī)院已經(jīng)發(fā)生的建設(shè)性貸款和債務(wù)，應(yīng)該在審計完成后由政府贖回。為了保證公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，凡涉及產(chǎn)權(quán)的改制和合作一定要慎重行事。

　　4.解決醫(yī)改世界性難題的中國式道路

　　人們會問，為什么醫(yī)療體制總是在改革中？為什么醫(yī)改在全世界都很難？這是因為醫(yī)療制度牽涉每個人、每個家庭。既涉及政府、個人和企業(yè)之間利益關(guān)系的合理性，又要顧及社會資源的高效利用，不至于浪費和濫用。最重要的是，醫(yī)療制度之所以需要不斷改革，是因為在今天的世界，醫(yī)療體制涉及人的基本權(quán)利——健康權(quán)的實現(xiàn)。“沒有全民健康，就沒有全面小康”，習近平總書記一語中的，道出了人民大眾健康與實現(xiàn)中國夢的內(nèi)在關(guān)系。

　　首先要確立的是醫(yī)藥費負擔公平性原則。縱觀現(xiàn)代世界各國的醫(yī)療保障體制，無論差異多大，一個總的原則是政府、社會（包括企業(yè)、團體、機構(gòu)等）和個人共同參與、共同負擔（除古巴、英國、朝鮮等少數(shù)國家外）是總趨勢，區(qū)別在于各自承擔的比例。

　　從我國目前情況來看，政府加大投入是問題的關(guān)鍵。雖然2009年啟動新醫(yī)改以來，財政投入逐年有所回升，但規(guī)模仍然不夠大，細算起來，如果考慮到人口增長、貨幣貶值、物價增長等因素，政府支出的增長仍不足以支撐改革的需求。統(tǒng)計顯示，到2013年，全國用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的總支出為31661.5億元人民幣，占GDP的5.6%。這個比例和世界其他地區(qū)比較，的確顯得偏低。這個數(shù)字在美國是17%，歐洲國家大多是10%左右，其他中等發(fā)達國家也都在8%到9%之間。問題是，在這個總支出中我國的分配比例大約是三個三分之一，即國家、社會和個人各占三分之一，分別是30.1%；36.0%和33.9%，實際上，是個人和社會占到70%，國家占30%。這里個人的三分之一在我國目前社會財富分配中貧富差距懸殊的情況下實在有失公平。可喜的是，我國目前的醫(yī)保體制正在大踏步地向更公平的方向邁進。到2014年年底，政府財政對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人均補助標準已提高到380元。城鄉(xiāng)二元制的不公平現(xiàn)象正在逐步消除。今天，新醫(yī)改進入關(guān)鍵階段，能否在五到十年間將政府在衛(wèi)生事業(yè)總支出的比例提升到50%左右？使醫(yī)療總費用占GDP總量的5.6%提高到目前中等發(fā)達國家的8%~9%。同時，應(yīng)制定具體措施保證增加的經(jīng)費側(cè)重于農(nóng)村地區(qū)，側(cè)重于解決貧困人群醫(yī)療保障，比如撥出專項資金加大支持建立健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度。

　　其次是加強管理，確保改革后新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制高效運轉(zhuǎn)，確保政府投入適得其所，物盡其用。

　　一是建立新型的覆蓋全民的分級診療網(wǎng)絡(luò)。科學全面的分級診療是合理配備醫(yī)療資源的有效方式。必須充分利用政府資源，借用醫(yī)保體系的引導將每個家庭納入分級診療的科學網(wǎng)絡(luò)。強基礎(chǔ)是分級診療的關(guān)鍵，我們要把新型分級診療體系建成一個全面健康管理系統(tǒng)，要結(jié)合疾病預防、老齡關(guān)懷、健康輔導等服務(wù)，使之成為一個人人離不開的現(xiàn)代健康服務(wù)體系。

　　二是加強我國醫(yī)學教育和科研創(chuàng)新是當務(wù)之急。“事在人為”，無論如何改革，一定數(shù)量的醫(yī)療隊伍是關(guān)鍵。目前我國醫(yī)護人員總數(shù)為762萬，每萬人醫(yī)師數(shù)為14.6人，這個數(shù)字在發(fā)達國家一般介于20到40之間；每萬人護士數(shù)為15.1人，發(fā)達國家一般介于50到100之間。所以，必須大力加強醫(yī)療專業(yè)人員的培養(yǎng)，特別是將全科醫(yī)生的培養(yǎng)納入重點計劃。最近，國家推出的5+3和3+2全科醫(yī)生培養(yǎng)計劃就是一大舉措。另外，相對于目前全球醫(yī)學的飛速發(fā)展，我國的醫(yī)學科研發(fā)展不盡如人意，這使得我們在國際醫(yī)療設(shè)備和藥品特別是專利藥、仿制藥市場中處于被動局面。必須加大力度支持科研院校、藥企以創(chuàng)新精神開發(fā)新型藥品和器材設(shè)備。中國人的健康保障必須掌握在我們自己手里。

　　三是公立醫(yī)院內(nèi)部管理體制的全面改革。取消“以藥補醫(yī)”、提高醫(yī)療服務(wù)價值回報和加大政府投入這三大改革后公立醫(yī)院將面臨一個全新的復雜局面。一方面公立醫(yī)院要在公益性服務(wù)和市場化供給方面取得平衡，要制定科學的價格體系，逐步落實按病種付費等措施；另一方面又要在內(nèi)部管理上調(diào)動人員的積極性，在重新確定新的績效考核方法上下功夫。公立醫(yī)院管理人員必須把提高服務(wù)質(zhì)量、崇尚醫(yī)德醫(yī)風作為自己的工作重心，再不能將提高收入總量作為工作目標。

　　四是積極鼓勵社會力量辦醫(yī)。到2013年，我國非公立醫(yī)院總數(shù)為11313所，從業(yè)人員173.9萬人，政府優(yōu)先支持民辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，把他們納入醫(yī)保定點范圍。對民辦和外資設(shè)立的營利性醫(yī)院的發(fā)展也應(yīng)給予支持，這種特定的營利性醫(yī)院完善了醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)，可以為特殊人群提供必要的服務(wù)。另外，還要密切關(guān)注新興市場機制對醫(yī)療體系的影響，主動利用互聯(lián)網(wǎng)和電子商務(wù)等新平臺為醫(yī)改服務(wù)。在信息技術(shù)飛速發(fā)展的今天，尤其要關(guān)注醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用和開發(fā)，加快醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，用大數(shù)據(jù)推動大健康。

　　五是建議盡快制定我國的《基本醫(yī)療法》。必須結(jié)合我國實際國情吸取世界范圍的先進經(jīng)驗，盡快制定以《基本醫(yī)療法》為核心的法律體系。依法治醫(yī)是保證我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長期穩(wěn)定發(fā)展的根本措施。

　　總之，中國式醫(yī)改要建立的將是一個由政府主導的公益為主、多元并存、公眾參與和人人享有的現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)體系。（劉云德）